Se dispuso que las empresas de medicina prepaga compitan de manera directa con las obras sociales. Para que la libre elección se traduzca en mejor calidad de la atención médica hay que elevar el financiamiento de las familias con bajo aporte. Esto se puede lograr mejorando el uso del Fondo Solidario de Redistribución (FSR).

Originalmente los trabajadores eran afiliados cautivos de la obra social de su sector. Bajo este esquema, cada obra social daba servicios homogéneos para todos sus afiliados independientemente del monto del aporte. En la práctica operaba una redistribución de recursos al interior de cada obra social. Los hogares con aportes más altos subsidiaban a los de aportes más bajos. Esto no evitaba grandes brechas entre obras sociales ya que sus recursos diferían en función de los salarios promedios de cada actividad.

En la década del ‘90 se estipuló la libertad de elección entre obras sociales y un mecanismo para mejorar los aportes de los trabajadores de salarios más bajos y/o grupos familiares más grandes con subsidios del FSR. Las prepagas entonces hicieron convenios con obras sociales para que, por su intermedio, las personas puedan usar su aporte para pagar la cuota del seguro privado (“derivación de aporte�). El esquema resultó útil para trabajadores de ingresos más altos. En cambio, las familias de menores ingresos no pudieron disfrutar de los beneficios de la libre elección debido a que el refuerzo del FSR hacia ellas no se implementó a pleno.

Ahora, después de 30 años, se estableció que las prepagas tienen que competir de manera directa con las obras sociales, sin intermediarios. ¿Qué aportan las evidencias al respecto? Según estimaciones en base a la encuesta de hogares del INDEC se observa que:

El 40% de los hogares de menores ingresos tiene un aporte familiar per cápita de unos $20 mil mensuales.
El 30% de las familias de ingresos medios tiene una cápita de $37 mil mensuales.
El 30% de los hogares de mayores ingresos tiene una cápita de $75 mil mensuales.

Estos datos muestran la gran heterogeneidad de niveles de aportes salariales per cápita con destino al sistema de obras sociales. Esto colisiona con el hecho de que el Programa Médico Obligatorio (PMO) –que es el paquete de prestaciones que las obras sociales y prepagas deben otorgar a cambio del aporte per cápita– es igual para todos. En la práctica, muchas familias seguirán viendo restringida su posibilidad de elegir obra social o prepaga debido a que su bajo nivel de aporte per cápita familiar no cubre los costos del PMO.

La posibilidad de que las familias puedan optar por afiliarse directamente a una prepaga, sin pasar por la intermediación de una obra social, busca darle eficiencia al sistema. El objetivo es que los recursos que se usan para pagar la comisión a la obra social que deriva los aportes a una prepaga se utilicen para mejorar la atención médica. El cambio es positivo para las familias con aportes más altos, pero inconsistente cuando los aportes son bajos. Para el amplio sector de la población subfinanciada (es decir, con aportes que no cubren el costo del PMO) el esquema fracasará. La razón es que prepagas y obras sociales buscarán la manera de evitar la afiliación de esas personas o, si las reciben, buscarán maneras subrepticias de no darle cobertura e inducirlas a que recurran a los hospitales públicos.

La solución pasa por volver al espíritu de la reforma de los ´90 y destinar la totalidad del FSR a aumentar el aporte per cápita de las familias desfinanciadas. El FSR –que se nutre de un 15% de los aportes– en la actualidad se utiliza mayormente para otorgar subsidios discrecionales a las obras sociales y marginalmente a subsidiar a las familias con aportes más bajos. Si se asignara el 100% del FSR a elevar las capitas más bajas se podrían morigerar los incentivos a rechazar las personas de más bajos salarios de forma tal que la competencia entre obras sociales y prepagas sea un proceso virtuoso que contribuya a mejorar la calidad de la atención médica.

Otra medida para mejorar la competencia entre obras sociales y prepagas es ordenar el PMO. Actualmente, el paquete obligatorio incorpora prestaciones que no son de atención médica (como servicios sociales para la discapacidad y adicciones, entre otros) o el financiamiento de la innovación en medicamentos que son de muy alto costo. En los países bien organizados, estos servicios son financiados por el Estado con rentas generales.

Establecer el derecho, pero delegar su financiamiento a los seguros de salud, en la práctica lleva a que se haga a costa de negar o deteriorar la atención médica básica.